As operadoras enviam a glosa 1006 às instituições conveniadas que atenderam o paciente, entretanto, no período da consulta, o beneficiário estava com o convênio desativado.
Essa glosa é mais comum em estabelecimentos que ainda realizam o cadastro manual, portanto, não têm o sistema integrado aos planos de saúde. Neste artigo, veja a origem da glosa 1006, como recorrer, entre outros assuntos relacionados. Acompanhe!
Afinal, qual a origem da glosa 1006?
A glosa 1006 é originária de uma falha nos processos administrativos de cadastro e coleta de dados do beneficiário do convênio. Ou seja, tem origem no agendamento (marcação) ou na recepção de clínicas, consultórios, hospitais ou em outras instituições conveniadas às operadoras.
Essa glosa pode ocorrer devido a duas possíveis falhas:
- Na primeira situação, o erro ocorre pelo despreparo da equipe, que não realiza a consulta sobre a atual situação do plano do paciente. Isto é, o profissional do atendimento não verifica se o convênio médico está ativo ou inativo.
- Já na segunda situação, a falha é originária da operadora de saúde, por falta de conferência nas datas. Imagine a seguinte situação: a consulta ao paciente ocorre no dia 30 de março com a carteirinha válida até 1º de abril. O faturamento da clínica é encaminhado no dia 5 de abril. Então, no momento que a operadora recebe a guia para realizar o pagamento, considera a data de faturamento e não a data da carteirinha, então, glosa a guia erroneamente. Nesse caso, cabe o recurso de glosa.
Processo administrativo de cadastro
A rotina administrativa de cadastro é fundamental para diminuir a ocorrência da glosa 1006. É necessário seguir um padrão de atendimento para realizar o cadastro correto das informações dentro do sistema ou manualmente.
O processo de coleta dos dados acontece antes do envio da guia ao pré-faturamento ou para o faturamento, e precisa seguir a seguinte lógica:
1º – O responsável pelo cadastro deve solicitar um documento de identificação oficial com foto ao paciente. Pode ser a CNH, o passaporte, entre outros.
2º – Depois, o profissional precisa consultar a carteira do plano de saúde. Essa carteirinha pode ser física ou estará disponível no portal da operadora.
O registro do usuário no sistema de saúde tem duas fases. A primeira é o cadastro na unidade de saúde. Enquanto a segunda, é o registro do atendimento junto à operadora. Nessa primeira etapa, o profissional insere as informações pessoais do beneficiário no sistema da instituição de saúde. Por exemplo: nome, telefone e data de nascimento. Já na segunda fase, faz a checagem do cadastro do paciente no plano de saúde. Aqui, o responsável pelo cadastro deve verificar com a operadora se o contrato do beneficiário está ativo.
Obs: estabelecimentos pequenos que fazem o atendimento de forma manual, podem consultar a elegibilidade do paciente dentro do site da operadora.
Como recorrer à glosa 1006?
Conforme mencionado, a glosa 1006 pode acontecer devido a uma não conformidade no atendimento das equipes de recepção e agendamento. Nesse caso, é necessário fazer um ajuste no processo e também treinar os colaboradores desses setores, e não cabe recurso.
No entanto, também há a possibilidade de ocorrer a glosa linear, vinda de uma falha da operadora. Por isso, o time da instituição prestadora do serviço, quando recebe a glosa, deve avaliar o informativo de negativa de pagamento da operadora, a fim de analisar se cabe ou não o recurso de glosa.
Para recorrer à glosa 1006, o profissional de faturamento deve entrar em contato com a central de atendimento da operadora. Em seguida, com os dados do beneficiário em mãos faz a consulta da data de desligamento do paciente. Se houver a identificação de que no período da consulta o cadastro estava ativo, é possível seguir com o recurso.
Vale ressaltar que, essa consulta à operadora gera um protocolo, que precisa ser anotado para posteriormente ser usado no recurso de glosa.
Valide as guias antes do envio ao plano de saúde
É essencial que os profissionais dos estabelecimentos médicos, prestadores de serviço, validem as guias por meio de sistemas, antes de encaminhá-las aos convênios. Afinal, a validação automatizada é a melhor forma de verificar se os dados estão corretos, de modo rápido.
O sistema gratuito Validador TISS é uma ferramenta que auxilia as instituições com essa validação das guias TISS. Conheça todos os recursos e planos da plataforma.