Os faturistas da área da saúde costumam lidar rotineiramente com as glosas (recusas de pagamento feitas pelos convênios). E por impactarem diretamente no financeiro dos prestadores de serviço de saúde, é importante saber como reduzir as glosas, assim como identificar as recusas equivocadas. Pensando nisso, listamos algumas dicas que podem ajudar na identificação de glosas indevidas. Vamos lá?
Entendendo as glosas indevidas
Esse tipo de glosa ocorre quando o prestador cumpre todas as questões administrativas e técnicas do faturamento de forma correta. Entretanto, mesmo assim, a operadora aplica a recusa.
Vale ressaltar que a glosa indevida, geralmente, virá como glosa administrativa no demonstrativo de contas. Mas, também pode vir como recusa técnica. Ou seja, a operadora traz o motivo, entretanto, a recusa foi feita erroneamente. Por isso, é importante saber como identificar essas falhas, a fim de reverter a situação e receber pelos serviços.
Impactos das glosas
Um dos impactos das glosas indevidas é o desfalque no faturamento do estabelecimento de saúde. Afinal, essa instituição prestou o serviço corretamente e aguarda o pagamento, mas o valor a receber não é feito. Então, até que a glosa seja revogada, a instituição fica sem a receita que já estava planejada em suas contas médicas.
Outro ponto de impacto é o retrabalho da instituição de saúde, já que mesmo seguindo todos os processos conforme contrato, precisa dedicar tempo para efetuar o recurso de glosa.
As glosas indevidas podem, inclusive, afetar a relação entre operadora e prestador de serviço de acordo com a frequência, quantidade de recusas e valores negados.
Identificando as glosas indevidas para reverter a situação
Confira o passo a passo que o estabelecimento de saúde pode seguir para reconhecer as glosas indevidas, a fim de receber pelos serviços realizados.
1º Olhar por qual motivo a guia médica foi glosada.
2º Visualizar o motivo em paralelo à tabela 38 da TUSS.
- É importante que o profissional responsável por essa etapa do faturamento conheça as regras do contrato;
- Entenda as rotinas administrativas da recepção e faturamento;
- Tenha conhecimento das tabelas e listas de remuneração.
Com isso, é possível identificar se há erros vindos da operadora ou não. Lembrando que as diretrizes e prazos descritos no contrato mudam conforme a operadora.
3º Analisar e concluir se aquele motivo procede.
4º Nesse caso, imagine que a glosa se classifica na concepção do faturista como indevida. Sendo assim, é necessário juntar todos os documentos que comprovem que o processo anterior de cobrança estava correto.
5º Em seguida, o profissional da instituição de saúde, deve entrar com o recurso de glosa, a fim de receber pelos valores negados. É essencial detalhar os acontecimentos com clareza e domínio do assunto para que o auditor tenha facilidade no entendimento da ocorrência. Quando bem justificados os recursos, as operadoras conseguem perceber o compromisso do prestador em resolver rapidamente o processo, o que traz benefícios para ambos os lados na resolução de conflitos.
Obs: priorize as glosas de maior valor em vez das ocorrências de uma receita menor. Afinal, dependendo do montante, é possível que o financeiro da instituição sofra consequências graves pelo atraso no pagamento.
6º Se mesmo com o recurso, a operadora retornar com uma negativa, cabe ao faturista ou profissional responsável por essa etapa solicitar e enviar uma nova documentação devido ao desacordo. Se um consenso não for alcançado, a tarefa de resolver essa lacuna e assegurar um equilíbrio na relação entre o prestador e a operadora é atribuída à equipe comercial e ao departamento de contratos.
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