Você trabalha no ramo de operadoras de saúde ou em uma área interligada, e quer entender o que é Programa de Qualificação de Operadoras? Se sim, você está no artigo certo.
A seguir entenda o que é e qual o objetivo deste Programa, como funciona, quais os indicadores considerados na avaliação, entre outros assuntos relacionados.
Vamos lá?
O que é Programa de Qualificação de Operadoras?
É uma avaliação anual da performance das operadoras de saúde (convênios médicos). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou o Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) e tem o papel de realizar a análise periódica.
Qual o objetivo do Programa?
O propósito da ANS com essa iniciativa é estimular a qualidade dos serviços realizados pelos planos de saúde. Além disso, a Agência divulga as avaliações ao público, assim permitindo que os beneficiários (pacientes) verifiquem os dados antes de contratar ou trocar de convênio médico. Ou seja, é possível fazer a comparação entre o desempenho das operadoras, considerando os resultados divulgados.
Outro ponto interessante é que os convênios buscam a melhoria contínua, tanto na gestão quanto no cumprimento das ações regulatórias da ANS, a fim de manter o desempenho satisfatório.
O Programa também estimula as operadoras a apliquem anualmente uma Pesquisa de Satisfação com os beneficiários do convênio. Lembrando que, o ideal é realizar a pesquisa conforme os fundamentos técnicos que possibilitem pontuar no IDSS e comparar as instituições que comercializam os planos. Os resultados dessa consulta indicam se os beneficiários recomendariam o convênio médico aos amigos ou familiares.
Como funciona esse Programa?
Os resultados da avaliação dos planos de saúde passam pelo processamento do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Esse índice abrange um conjunto de indicadores divididos em 4 dimensões. Saiba quais:
- Qualidade em Atenção à Saúde: conjunto de atividades em saúde que ajudam no atendimento das necessidades de saúde dos pacientes, com foco em ações de promoção, prevenção e contribuição à saúde dos beneficiários;
- Garantia de Acesso: formas relacionadas à rede assistencial que permitem a garantia de acesso, isto é, abarcam o oferecimento da rede de prestadores de serviço;
- Sustentabilidade no Mercado: controle da sustentabilidade do convênio, examinando a harmonia econômico-financeira até a satisfação do paciente e acordo com os prestadores;
- Gestão de Processos e Regulação: refere-se ao desempenho dos deveres técnicos e cadastrais dos convênios conforme as diretrizes da Agência.
O cálculo do IDSS tem como base as informações vindas dos sistemas da ANS ou de sistemas nacionais de informação em saúde.
Metodologia atual: IDSS – TISS
Desde o ano-base 2017, há a utilização do Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) como fonte de informação para a elaboração dos indicadores do IDSS. Esse fato possibilitou uma nova fase do Programa, pois houve um aumento do escopo e a criação de novos indicadores, entre outros benefícios.
A metodologia IDSS – TISS traz indicadores que melhor determinam a performance dos convênios, principalmente em relação aos aspectos assistenciais.
Confira o que a metodologia do Programa IDSS – TISS possibilita:
- Maiores chances de comparação de desempenho entre as operadoras;
- Ênfase nos indicadores que avaliam a qualidade;
- Foco na Pesquisa de Satisfação dos beneficiários;
- Aumento dos subsídios às políticas normativas;
- Uso de linguagem amigável ao público em geral.
Quer consultar o desempenho das operadoras no ano-base 2020? Então, acesse o portal da ANS.
Otimizando a parceria com os prestadores de serviço
Um dos pontos considerados pelo IDSS é o compromisso com os prestadores de serviço, parceiros das operadoras.
Todos os meses, os prestadores enviam as guias médicas (XML TISS) aos convênios. Então, os faturistas das operadoras avaliam os documentos TISS e fazem o pagamento (ou não, se houver erros na guia) pelos serviços prestados aos beneficiários do plano.
Para melhorar essa avaliação de guias médicas e retorno ao prestador, o ideal é contar com um sistema que automatize a revisão dos documentos. A plataforma Validador TISS ajuda as operadoras com essa tarefa, pois por meio do software é possível avaliar se a guia segue o padrão TISS e TUSS e se está com os dados corretos, ou se precisa de alteração por falta de informações ou erros.
O Validador TISS aponta por meio de mensagem a análise de cada guia, assim, otimizando o tempo dos profissionais que trabalham no convênio. Além disso, diminui a chance de erros na revisão de dados das guias.
Essa ação melhora automaticamente a parceria entre operadora e prestador, já que o plano de saúde tende a glosar a guia somente nos casos em que realmente há essa necessidade, sem equívocos.
Você ficou com alguma dúvida sobre Programa de Qualificação de Operadoras ou sobre o Validador TISS? Então, envie sua dúvida no nosso fórum.
