Algumas clínicas mantém a taxa de sinistralidade muito alta e, por isso, recebem punições das operadoras (planos de saúde). Essa punição, geralmente, ocorre devido ao excesso de exames e procedimentos feitos por meio do convênio.
Então, a fim de controlar esse índice, é importante que as clínicas foquem em prevenir e otimizar a assistência em saúde. Entenda neste artigo, o que é sinistralidade e como diminuir essa taxa através de algumas ações.
O que é sinistralidade?
Toda vez que o paciente precisa utilizar o convênio para um procedimento, seja uma consulta, exame ou cirurgia, isso caracteriza-se como sinistro. Então, a sinistralidade é a relação entre a quantidade de procedimentos em que houve acionamento da operadora pelo usuário e o valor pago pela empresa.
A geração do sinistro é feita sempre que há o acionamento do plano. Sendo assim, para todo procedimento médico, calcula-se a sinistralidade.
Portanto, quando existe o uso excessivo do plano de saúde, o reajuste anual geralmente fica mais alto. Isso acontece porque, na contratação do convênio, um cálculo do índice é feito com base no histórico do paciente. Nesse sentido, se o índice estiver acima da média da contratação, esse percentual fica mais elevado, impactando no valor a ser pago pelo beneficiário.
Mas, não é somente a frequência de uso que afeta a sinistralidade. Veja outros dois pontos relacionados: o valor das mensalidades, sendo que deve ter uma faixa mínima a fim de cobrir os custos de assistência da rede; a ocorrência de catástrofes ou pandemias, já que nesses casos existe um aumento na procura pelos serviços médicos.
De que maneira calcular o índice?
No momento de contratar um convênio empresarial, por exemplo, a empresa paga um determinado valor à operadora, que chama-se “prêmio”.
O cálculo da sinistralidade tem como base a divisão dos custos totais dos sinistros dos funcionários no ano pelo prêmio. Em seguida, esse valor é multiplicado por 100, a fim de definir o percentual de sinistralidade. Dessa maneira, temos:
Sinistros ÷ Prêmio = Índice x 100
Confira um exemplo usando esse cálculo. Imagine que a empresa paga R$ 100.000 para o plano e os gastos com procedimentos de saúde foram de R$ 110.000:
110.000/100.000 = 1,1 x 100
Como a sinistralidade interfere nas clínicas médicas?
De acordo com a ANS, a taxa de sinistralidade dos convênios gira em torno de 80% (2020). Esses dados mostram que uma grande parte da receita dos planos de saúde está comprometida com o pagamento de suporte aos pacientes. Sendo assim, sobra aproximadamente 20% para os custos restantes, como colaboradores e manutenção.
Essa situação a longo prazo pode ser grave para as operadoras e clínicas. Por isso, a relevância de manter uma gestão assertiva nos estabelecimentos de saúde, evitando, por exemplo, os pedidos de exames e procedimentos desnecessários.
Se o plano de saúde avaliar que há muitos pedidos fora do número médio da rede médica, ele pode rever a negociação com o consultório. Desse modo, pode ocorrer um grande impacto na rede credenciada e para os beneficiários, pois o atendimento médico pode sair da cobertura do plano como uma punição.
De que maneira diminuir a sinistralidade?
A redução da sinistralidade tem muita relação com a prevenção de doenças e incentivo aos hábitos saudáveis. Os planos de saúde e clínicas precisam controlar esse índice, já que ele reflete em ambos os estabelecimentos.
Veja algumas dicas para reduzir a taxa de sinistralidade nas clínicas:
- Estimule a realização de exames preventivos;
- Crie campanhas de conscientização voltadas à saúde e bem-estar;
- Monitore condutas incomuns, como pedido de exames em excesso;
- Invista nas auditorias, a fim de apurar informações e pontos de melhoria;
- Mantenha ferramentas tecnológicas de gestão para avaliar dados sobre os pacientes;
- Controle os indicadores de saúde dos pacientes para tomadas de decisão adequadas.
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