Arquivo validado e mesmo assim recusado pela operadora: por quê?

O arquivo passou na validação sem nenhum erro. Você enviou a remessa e, dias depois, veio a resposta: lote recusado, ou guias glosadas. A pergunta é inevitável: se estava tudo certo, o que deu errado?

Não tem contradição aí. A validação confere se o arquivo segue o Padrão TISS da ANS: estrutura, códigos da tabela TUSS, contas e integridade. A operadora confere isso e mais o que só ela sabe: o seu contrato, a situação do beneficiário, as autorizações que ela deu e as remessas que você já mandou. Um arquivo pode estar perfeito pelo padrão e mesmo assim não ser pago.

Primeiro: o arquivo foi recusado ou a guia foi glosada?

São dois momentos diferentes, com causas diferentes:

• Recusa na entrega: a operadora devolve o lote inteiro, em geral logo depois do envio, com uma mensagem no portal. Nenhuma guia foi analisada ainda.
• Glosa na análise da conta: o arquivo foi aceito e você recebeu o protocolo. Dias ou semanas depois, o demonstrativo da operadora mostra guias ou itens glosados, cada um com um código de glosa.

Saber em qual dos dois você está já corta metade das possibilidades.

Quando a operadora recusa o arquivo inteiro

1. Versão do padrão diferente da que a operadora recebe. A validação confere o arquivo na versão em que ele foi gerado. Se o seu sistema gera a 4.02.00 e a operadora já só recebe a 4.03.00, o arquivo está certo e mesmo assim volta. Confira a versão aceita no portal ou no manual de cada operadora.

2. Arquivo alterado depois da validação. Alguém abriu o arquivo para acertar uma guia e enviou sem refazer o código de integridade. Para a operadora, o arquivo foi corrompido no caminho (veja como corrigir). Valide de novo sempre que mexer no arquivo.

3. Regras próprias da operadora. O padrão permite até 100 guias por lote, mas muitas operadoras pedem menos. Algumas exigem campos que o padrão deixa como opcionais. O número do lote não pode repetir o de uma remessa anterior, e só a operadora sabe quais números você já usou. Tudo isso está no manual de faturamento dela, não no padrão da ANS.

4. Código do prestador na operadora. É o código com que a operadora identifica quem está cobrando. Se o sistema usa o código de outra unidade ou de outro contrato, o arquivo é recusado mesmo com todas as guias certas.

Quando a operadora glosa a guia depois

5. Beneficiário. Carteirinha inativa na data do atendimento (glosa 1006), plano sem cobertura para o procedimento, carência. A validação não tem acesso ao cadastro da operadora: quem confere isso é a recepção, antes do atendimento.

6. Autorização. Guia sem senha, senha vencida, procedimento ou quantidade diferente do que foi autorizado.

7. Valor diferente do contratado. A conta pode fechar no centavo (quantidade × valor unitário × fator = total) e mesmo assim o valor unitário não ser o da tabela que você negociou com aquela operadora. O mesmo vale para um código TUSS válido que o seu contrato não cobre, ou que a operadora pede com um código próprio.

8. Cobrança em duplicidade. A mesma guia já foi cobrada numa remessa anterior. Isso é comum quando um lote é recusado, corrigido e reenviado, e parte dele já tinha entrado.

9. Prazo de apresentação. Guia enviada depois do prazo do contrato pode ser glosada sem direito a recurso (dicas para não perder o prazo).

Como descobrir qual é o seu caso

• Leia a mensagem ou o código da glosa. Os códigos seguem a tabela de mensagens da ANS (tabela 38 da TUSS) e dizem em que grupo está o problema: beneficiário, autorização, valor, prazo.
• Veja se o erro se repete. O mesmo problema em várias guias quase sempre vem de um cadastro no sistema da clínica: profissional, código do prestador, tabela de preços. Corrija na origem, ou ele volta na próxima remessa.
• Anote as regras de cada operadora. Versão aceita, limite de guias por lote, campos obrigatórios. Uma página por operadora evita a mesma recusa duas vezes.
• Glosa indevida tem recurso. Se a guia estava certa, junte o protocolo de envio e a documentação e entre com o recurso de glosa.

O que a validação resolve, e o que não resolve

A validação não substitui a conferência de carteirinha, autorização e contrato: isso depende de dados que estão com a operadora. O que ela faz é tirar do caminho tudo o que dá para pegar antes do envio. Assim, quando vier uma recusa, sobra pouco para investigar. Antes de cada envio, vale passar pelo checklist da remessa.

Na versão grátis, o Validador TISS confere a estrutura do arquivo, os códigos TUSS e a integridade, e refaz a integridade quando precisa. No Plano Avançado, ele também:

• converte o arquivo para a versão que a operadora pede, inclusive da 4.02.00 para a 4.03.00;
• corrige quantidades e valores zerados ou negativos, casas decimais, a conta de quantidade × valor × fator e os totais da guia;
• mostra as guias em tabela: quando uma guia trava o lote, você ajusta ou tira essa guia e manda o resto no prazo;
• gera o relatório das guias, com exportação para PDF e Excel, para conferir o que foi enviado com o que a operadora pagou.

Se a operadora recusou a sua última remessa, comece por ela: passe o arquivo pelo Validador TISS e veja o que ainda é problema do arquivo e o que já é assunto para a operadora.